第８号様式（第12条第１項）
融資実行報告書
　　　　年　　月　　日
　香取市長　　　　　　様
                                      受注者
（甲）（譲渡人）　住所
　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　実印

（乙）（譲受人）　住所
　　　　　 　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　実印

　甲が香取市に対して有する下記債権の譲渡につき　　　　年　　月　　日付けでご承諾いただきましたが、甲乙間において当該譲渡債権を担保とする金銭消費貸借契約を　　　年　　　月　　　日付けで締結し、当該契約に基づき乙は甲に対して、金銭を貸し渡し、甲はこれを借り受けて受け取りましたので、甲乙連署のうえ報告します。下記工事請負代金につきましては、今後は乙の下記振込口座にお振り込みください。
　なお、本件融資に際し、甲は乙に当該工事における下請への支払状況及び支払計画に関する書面を提出し、乙はこれを確認しました。
記
[譲渡債権の表示]
１　工事名
２　工事場所
３　工期　　　　　自　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　至　　　　　年　　月　　日
４．　(1)　請負代金額　金　　　　　　　　　　円
　　－(2) 前払金額　金　　　　　　　　　　円
　　－(3)　中間前払金額　金　　　　　　　　　　円
　　－(4)　既部分払金額　金　　　　　　　　　　円
　　　(5)　債権譲渡額　金　　　　　　　　　　円（　　　　年　　月　　日現在額）
※請負契約の内容に変更が生じた場合は、請負代金額の増減に連動して債権譲渡額も増減するものである。

[承認番号]

[振込口座]
１　振込希望金融機関名、支店名
　　　
２　預金種別、口座番号
　　　
３　口座名義
　　　（フリガナ）