別　記
第１号様式（第２条）

香取市小見川城山公園清風荘使用許可申請書

　香取市長　　　　　　　様
（申請　　年　　月　　日）
住所（所在地）	電話番号	
法人又は団体名		（注）太枠の中だけ記入してください。	
氏名（代表者名)			
　
次のとおり申請します。
使用日時	年　　月　　日（　　曜日）　　　　　時～　　　　時	
使　用
施設等	あじさいの間　・　つつじの間　・　さくらの間　・　全室	
行事内容		
使用人員		

ここから下は記入しないでください。
施 設 名	
区　　　分
	金　　　額	
あじさいの間	
	                    　	
つつじの間	
		
さくらの間			
全室			
許可条件	合　計		
	減免率		
	減免使用料		
（注）香取市暴力団排除条例第10条及び第11条の規定により、暴力団の利益となる使用を制限するため、暴力団又は暴力団員による使用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。また、許可をした後に暴力団の利益となる使用であることが判明した場合は、許可を取り消します。