別記
第１号様式（第３条）
公園内行為許可申請書
年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	

　香取市都市公園条例第３条第１項の規定により、次のとおり関係図書を添えて公園内における行為の許可を申請します。	
１	行為の目的	　	
２	行為の期間	　	
３	行為する公園名	　	
４	行為を行う場所又は公園施設	（別紙図面のとおり）　	
５	行為の内容	　	
６	行為の範囲	（平方メートル）　	
７	使用料	　	
８	備考	　	

（注）香取市暴力団排除条例第10条及び第11条の規定により、暴力団の利益となる利用を制限するため、暴力団又は暴力団員による利用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。また、許可をした後に暴力団の利益となる利用であることが判明した場合は、許可を取り消します。