第17号様式（第17条第１号）
公園施設設置工事完了届

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及びその名称並びに代表者氏名		
　香取市都市公園条例第21条第１号の規定により、次のとおり公園施設の設置工事が完了したので届け出ます。	
１	設置した公園施設	　	
２	許可年月日及び番号	　　年　　月　　日香取市指令第　　号	
３	工事着手及び完了年月日	　　年　　月　　日着手
　　年　　月　　日完了	
４	備考