第４号様式（第４条第１項）
公園施設管理許可申請書

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名		

　都市公園法第５条第１項の規定により、次のとおり関係図書を添えて公園施設管理の許可を申請します。	
１	管理しようとする公園施設名	　	
２	管理しようとする公園施設所在場所	（別紙図面のとおり）　	
３	管理の目的	　	
４	管理の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	間	
５	管理の方法	　	
６	使用料	　	
７	備考	　	
　注　香取市都市公園条例施行規則第４条第２項第２号の規定による添付書類を添付すること。