第５号様式（第４条第１項）
公園施設	設置
管理	許可事項変更許可申請書	
年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名		
　都市公園法第５条第１項の規定により、次のとおり関係図書を添えて公園内	設置
管理	許可	
事項の変更許可を申請します。	
１	既に受けた許可の年月日及び番号	　　年　月　日香取市指令第　　号	
２	変更事項	　	
３	変更理由	　	
４	変更後の使用料	　	
５	備考	　	
　注　１　「変更事項」の欄には、変更前と変更後の事項を比較対照して明りょうに記載すること。
　　　２　香取市都市公園条例施行規則第４条第２項第３号に規定する添付書類を添付すること。