第19号様式（第17条第３号）
公園施設	設置
管理	廃止届	
年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及びその名称並びに代表者氏名		
　香取市都市公園条例第21条第２号の規定により、次のとおり公園施設の	設置
管理	を廃	
止するので届け出ます。	
１	設置
管理	を廃止する公園施設	　	
２	許可年月日及び番号	　　年　　月　　日香取市指令第　　号	
３	廃止の理由	　	
４	廃止の期日	　	
５	既に受けた許可期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	間	
６	公園の原状回復方法	　	
７	備考