第３号様式（第４条第１項）
公園施設設置許可申請書

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名		

　都市公園法第５条第１項の規定により、次のとおり関係図書を添えて公園施設の設置の許可を申請します。	
１	設置の目的	　	
２	設置の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	間	
３	設置の公園名及び場所	（別紙図面のとおり）　	
４	公園施設の種類及び構造	　	
５	公園施設の管理方法	　	
６	工事実施の方法	　	
７	工事の着手及び完了の時期	　　　　年　　　月　　　日着手
　　　　年　　　月　　　日完了	
８	工事施行者の住所氏名及び電話番号	　	
９	公園の原状回復方法	　	
10	使用料	　	
11	備考	　	
　注　香取市都市公園条例施行規則第４条第２項第１号の規定による添付書類を添付のこと。