第21号様式（第17条第５号）
公園原状回復届

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名	　	
　香取市都市公園条例第21条第３号の規定により、次のとおり原状に回復したので届け出ます。	
１	許可年月日及び番号	　　年　　月　　日香取市指令第　　号	
２	許可の種別	１　公園施設の設置、管理
２　占用	
３	原状回復の理由	１　許可期間の満了
２　廃止	
４	工事施行者の住所氏名及び電話番号	　	
５	工事着手及び完了年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日着手
　　　　　年　　　　月　　　　日完了	
６	備考