第20号様式（第17条第４号）
公園占用廃止届

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名		
　香取市都市公園条例第21条第２号の規定により、次のとおり公園占用を廃止するので届け出ます。	
１	占用を廃止する工作物、物件又は施設名	　	
２	許可年月日及び番号	　　年　　月　　日香取市指令第　　号	
３	廃止の理由	　	
４	廃止の期日	　	
５	既に受けた許可期間	　年　月　日から
　年　月　日まで	間	
６	公園の原状回復方法	　	
７	備考