第13号様式（第10条）
公園使用料等減免申請書

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　香取市都市公園条例第12条の規定により、下記のとおり公園使用料等を減額・免除されますよう申請します。

記

　１　施設の名称

　２　使用料の額

　３　減額・免除申請額

　４　減額・免除の理由

　５　その他