記入例

別　記
第１号様式（第４条第１号）
香取市佐原文化会館使用許可申請書
　香取市教育委員会　様
（申請　　年　　月　　日）　
住所(所在地)	香取市佐原ロ２１２７　　　電話番号　0478-✕✕-✕✕✕✕	
法人又は団体名	〇〇〇学校	（注）太枠の中だけ記入してください。	
氏名(代表者名)	香取　一郎		
　次のとおり申請します。
使用日時	〇〇年〇〇月〇〇　日（　〇　曜日）　　〇〇　時～　　〇〇　時　	

ホール

使用施設名		楽屋	
３

練習室	舞台	使用時間内訳	到着	〇〇：〇〇	
						準備	〇〇：〇〇	
		１・２・３	１・２・			練習	〇〇：〇〇	
行事名	〇〇コンサート		開場	〇〇：〇〇	
			開演	〇〇：〇〇	
行事内容	吹奏楽の演奏会を行う		終演	〇〇：〇〇	
			退出	〇〇：〇〇	
入場方法	入場料金等の徴収	入場券等の種類	入場予定者数	〇〇人	
	
無

有・

最高額　　　　　円	会員券　自由席券　整理券　指定券　招待券その他（　　　　　）	入場券発行枚数	枚	
			共催・後援団体名	　	
　ここから下は記入しないでください。
使用区分

使用施設名	午前
(９～12時)	午後
(13～17時)	夜間
(18～21時)	全日
(９～21時)	金額	割増使用料	金額	
基本使用料	ホール	円	円	円	円	円	市民以外の場合	円	
	楽屋
１・２・３						営利の場合		
	練習室
１・２・３						入場料徴収の場合		
	舞台						超過使用の場合		
	計　(A)						計　(B)		
許可条件		合計
(A)＋(B)＝(C)		
		準備・練習の場合(C)×0.7		
　※　使用計画書等を添付してください。
（注）香取市暴力団排除条例第10条及び第11条の規定により、暴力団の利益となる利用を制限するため、暴力団又は暴力団員による利用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。また、許可をした後に暴力団の利益となる利用であることが判明した場合は、許可を取り消します。

第２号様式（第４条第２号）
香取市佐原文化会館附属設備使用許可申請書
　香取市教育委員会　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請　　年　　月　　日）　
住所(所在地)	香取市佐原ロ２１２７電話番号　0478-✕✕-✕✕✕✕　　	
法人又は団体名	〇〇〇学校	（注）太枠の中だけ記入してください。	
氏名(代表者名)	香取　一郎		
　次のとおり申請します。
使用日時	年　　月　　日（　　曜日）　　　　時～　　　　時　	
附属設備名	使用単位	使用料	附属設備名	使用単位	使用料	

						

						

						

						

						
			合計		
許可条件		

第７号様式（第９条第２項）
香取市佐原文化会館使用料減免申請書
　香取市教育委員会　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請　　年　　月　　日）　
住所(所在地)	香取市佐原ロ２１２７電話番号　　　　0478-✕✕-✕✕✕✕	
法人又は団体名	　〇〇〇学校	（注）太枠の中だけ記入してください。	
氏名(代表者名)	香取　一郎		
　次のとおり申請します。
使用日時	　〇〇年〇〇月〇〇　　日（　〇　曜日）　　〇〇　　　時～〇〇　時　	
使用施設名	ホール	楽屋	練習室	

舞台	使用時間内訳	到着	〇〇：〇〇	
		
１・２・３	
１・２・３			準備	〇〇：〇〇	
						練習	〇〇：〇〇	
	〇〇コンサート		開場	〇〇：〇〇	
			開演	〇〇：〇〇	
行事内容	吹奏楽の演奏会を行う		終演	〇〇：〇〇	
			退出	〇〇：〇〇	
入場方法	入場料金等の徴収	入場券等の種類	入場予定者数	〇〇人	
	有・無

最高額　　　　　円	会員券　自由席券
整理券　指定券　招待券
その他（　　　　　　）	入場券発行枚数	枚	
			共催・後援団体名	　	
減免理由	〇〇教育の一環のため、〇〇をお願いしたい	
参考事項		
　ここから下は記入しないでください。
減免内容