第５号様式（第６条第１項）
香取市佐原文化会館使用変更・取消許可申請書
　香取市教育委員会　様
（申請　　年　　月　　日）　
住所(所在地)	電話番号　　　　　　　　　	
法人又は団体名		（注）太枠の中だけ記入してください。	
氏名(代表者名)			
　次のとおり申請します。
変更
取消	の理由		
変更前	使用日時	年　　月　　日（　　曜日）　　　　時～　　　　時　	
	使用施設名	ホール	楽屋	練習室	舞台	
			１・２・３	１・２・３		
	行事名		
	行事内容		
変更後	使用日時	年　　月　　日（　　曜日）　　　　時～　　　　時　	
	使用施設名	ホール	楽屋	練習室	舞台	
			１・２・３	１・２・３		
	行事名		
	行事内容		
参考事項		
　ここから下は記入しないでください。
使用料の精算	既納使用料	変更後の使用料	差引使用料	
	円	円	円	
許可条件		
　※　使用許可書を添付してください。