第２号様式（第５条第１項）

水郷佐原あやめパーク施設使用申請書

年　　月　　日　

　香取市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　水郷佐原あやめパーク施設を使用したいので、水郷佐原あやめパークの設置及び管理に関する条例施行規則第５条第１項の規定により申請します。

記

　１　使用の目的
　２　使用の期間
　３　使用の場所
　４　工作物その他の物件
　５　施設の構造
　６　使用物件の管理の方法
　７　工事施設の方法
　８　工事の着手及び完了の時期
　９　使用敷地の復旧方法
　10　その他