第11号様式（第16条第１項）

香取市市民センター販売行為等許可申請書

香取市長　様
（申請　　年　　月　　日）
住所(所在地)	電話番号　　　　　　　　　	
法人又は団体名		（注）太枠の中だけ記入してください。	
氏名(代表者名)			
　
次のとおり申請します。
催　　物　　名		
使　用　日　時	年　　月　　日（　　曜日）　　　　　時～　　　　時	
使用施設等		
販売等を行う者	１．申請者と同じ
２．申請者と異なる
住 所
団体名
代表者
電　話 　　　　（　　　 ）	
商　　品　　名		
販売行為等の目的		
販売行為等の内容		
備　　　　　考		
ここから下は記入しないでください。
許　可　条　件