別　記
第１号様式（第４条第１項）
香取市市民センター使用許可申請書
　香取市長　　様
（申請　　年　　月　　日）
住所(所在地)	電話番号	
法人又は団体名		（注）太枠の中だけ記入してください。	
氏名(代表者名)			
　次のとおり申請します。
使用日時	年　　月　　日（　　曜日）　　　　　時～　　　　時	
使用施設等		
行事内容		
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
多目的ホール利用時の入場方法	入場料金等の徴収	入場券等の種類	入場予定者数	人	
	有・無

最高額　　　　　円	会員券　自由席券
整理券 指定券 招待券その他（　　　　　）	入場券発行枚数	枚	
			共催・後援
団体名	　	
　ここから下は記入しないでください。
使用区分

使用施設名	午前	午後	夜間	全日	金額	割増使用料	金額	
基本使用料		円	円	円	円	円	市民以外の場合	円	
							営利の場合		
							入場料徴収の場合		
							超過使用の場合		
	計　(A)						計　(B)		
許可条件		合計
(A)＋(B)＝(C)		
		減 免 率 (D)		
		減免使用料
(C)×(D)		
※　多目的ホール使用時は、使用計画書等を添付してください。
（注）香取市暴力団排除条例第10条及び第11条の規定により、暴力団の利益となる利用を制限するため、暴力団又は暴力団員による利用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。また、許可をした後に暴力団の利益となる利用であることが判明した場合は、許可を取り消します。