別記
第１号様式（第２条第１項）
佐原町並み交流館使用許可申請書	
年　　　月　　　日　

　指定管理者　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　佐原町並み交流館を使用したいので、佐原町並み交流館の設置及び管理に関する条例第10条第１項の規定により下記のとおり申請します。
記	
研修等の名称	　	
使用日時	使用区分	使用人数	　	
月　　日（　）	午前・午後
（　　時～　　時）	研修室１・研修室２・研修室３・多目的室	人	　	
月　　日（　）	午前・午後
（　　時～　　時）	研修室１・研修室２・研修室３・多目的室	人	　	
減額又は免除を受けようとする理由	　	

受付	番号	年　　月　　日	
使用料	規定使用料の額	円	
	減額又は免除する額	円	

（注）香取市暴力団排除条例第10条及び第11条の規定により、暴力団の利益となる利用を制限するため、暴力団又は暴力団員による利用であるかを確認する必要がある場合は、所轄の警察署へ照会することがあります。また、許可をした後に暴力団の利益となる利用であることが判明した場合は、許可を取り消します。