第13号様式（第８条第１項）

                                                         年     月     日
香取市長              様

                                     住    所
        　                   申 請 者
            　                         氏    名                         

                                 　          法人にあっては主たる事務所の所在地
                                  　         および名称ならびに代表者氏名 
                                              
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(連絡先)
風致地区内の許可を受けた行為が下記のとおり完了しましたので、香取市風致地区条例第８条第１項の規定により届け出ます。
記
許可を受けた年月日及び番号		
行為完了年月日		
行為の所在地		
行為の種類	１　建築物の建築又は工作物の設置
２　建築物その他の工作物の色彩の変更
３　宅地の造成、土地の開墾、その他土地の形質の変更
４　水面の埋立て又は干拓
５　木竹の伐採
６　土石の類の採取
７　屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積	
摘要		
注　申請者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができる。