第４号様式（第２条第１項第３号）

Ⅰ　土地形質の変更	１　行為の種類	(ア)　宅地の造成	３  行 為 面 積
敷 地 面 積	㎡
㎡	７　緑地の割合
　　　％
（植栽面積／敷地面積×１００）
	
		(イ)　土地の開墾	４　移動土量	切　　　土	ｍ3		
		(ウ)　そ　の　他		盛　　　土	ｍ3		
	２　隣接地の現況			客　　　土	ｍ3		
				そ　の　他
（　　　）	ｍ3		
			５　生ずる法面の最大の高さ	ｍ	８　摘要	
			６　跡地の処理方法			
Ⅱ　水面の埋立て又は干拓	１　水面面積	㎡	４　工事の方法		６　摘要	
	２　埋立面積
（又は干拓）	㎡	５　跡地の処理方法			
	３　隣接地の現況					
Ⅲ　土石類の採取	１ 採取区域面積	㎡	４　採取土石類の種類		６　摘要	
	２ 採 取 量	ｍ3	５　跡地の処理方法			
	３ 採取の方法	(ア)　横　坑　掘
(イ)　た　て　坑　掘
(ウ)　斜　坑　掘
(エ)　そ　の　他
（　　　　　　）				
Ⅳ　屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積	１ 堆積物の種類	(ア)　土　石	４　生ずる法面の最大の高さ	ｍ	６　摘要	
		(イ)　廃棄物	５　跡地の処理方法			
		(ウ)　再生資源				
	２ 堆積面積	㎡				
	３ 堆積量	ｍ3				
備考
１　Ⅱ及びⅢの行為のうち該当する行為にのみ○印を付け、該当行為欄に○印、事項及び数字を記入して下さい。
ただし、行為が２つ以上にまたがるときは、それぞれについて同様に記入して下さい。
２　Ⅰの２及びⅡの３の「隣接地の現況」欄には、林地、伐採跡地、草生地等の別、立木竹、建築物その他の工作物等の有無を記入して下さい。
３　Ⅰの４「移動土量」欄の「その他」に該当する場合は、「掘さく搬出」等事項を具体的に記入して下さい。
４　Ⅰの６の「跡地の処理方法」欄には、裸地、砂利舗装、埋戻し等のほか、のり面についても芝付け、コンクリートブロック擁壁、放置等具体的に記入して下さい。
５　Ⅲの３の「採取方法」欄の「その他」に該当する場合は、事項を具体的に記入して下さい。