第３号様式（第２条第１項第２号）
工　　作　　物　　概　　要　　書
工作物及び工事の種別	工　　　　　事　　　　　概　　　　　要	
	　　	申請部分	申請以外の部分	合計	構　造　そ　の　他	

Ⅰ　地上に設ける工作物で仮設でないもの

（ア）　新設

（イ）　改設

（ウ）　増設

（エ）　移設

（オ）　色彩の変更	1　工作物の種類	　	　		7　構造	（ア）　木造

（イ） 鉄骨造

（ウ）  石造

（エ）ブロック造

（オ）　鉄筋コンクリート造

（カ）　その他
（　　　　　　　　）	8　色彩の変更　	（ア）　変更部分
（　　　　　　　　）
（イ）　変更部分の面積
（　　　　　　　㎡）
（ウ）　変更前の色彩
（　　　　　　　　　）
（エ）　変更後の色彩
（　　　　　　　　　）
（オ）　色彩の変更に用いる材料
（　　　　　　　　　）	
	2　敷地面積			 　　　　　　  ㎡					
	３　規　模	水平投影面積
（改設前）	　　　　　　　㎡	　　　　　　　㎡	　　　　　　　㎡					
			（　　　　　　㎡）		（　　　　　　㎡）					
		高　さ
（改設前）	　　　　　　　m	　　　　　　　m						
			（　　　　　　m）		（　　　　　　m）					
	４　その他
　　（改設前）	　	　	　					
		（    　　　　）		（　　　　   　）					
	５　　色　　彩						9　摘要	
	６　　用　　途							
Ⅱ　地下に     設ける工作物

（ア）　新設
（イ）　改設
（ウ）　増設
（エ）　移設	1　工作物の種類	　	　		5　構造	（ア）　鉄筋コンクリート造

（イ）　その他
（　　　　　　　　）	6　摘要	
	２　規　模	水平投影面積	　　　　　　　㎡	　　　　　　　㎡	　　　　　　　㎡				
		そ　の　他
（  　　　　）							
	３　工作物の土かぶり最小高	　m	　m	　m				
	４　用　　途							
Ⅲ　仮設の     工作物

（ア）　新設
（イ）　改設
（ウ）　増設
（エ）　移設
（オ）　色彩      の変更
	1　工作物の種類				４　設置
　　期間	自　　　　　年　　　　　　月　　　　　日
至　　　　　年　　　　　　月　　　　　日	
	２　規　模	水平投影面積	　　　　　　　㎡	　　　　　　　㎡	　　　　　　　㎡			
		高　　　さ	m	m	m	5　構造	（ア）　木造
（イ） 鉄骨造
（ウ）　その他
（　　　　　　　　　　）	7　摘要	
		そ　の　他
（  　　　　）							
	3　用　　途				6　色彩の変更	（ア）　変更部分
（　　　　　　　　　　　）
（イ）　変更部分の面積
（　　　　　　　　　　㎡）
（ウ）　変更前の色彩
（　　　　　　　　　 　　）
（エ）　変更後の色彩
（　　　　　 　　　　　　）
（オ）　色彩の変更に用いる材料
（　　　　　　　　　　　　）		
備　考
１　工作物の設計書および添付図面における「明示すべき事項」において「工作物」とは建築物以外の工作物をいう。
２　「工作物の種別と工事の種別」欄については、該当番号および符号に○印をつけること。
３　「工事の概要」欄については、空欄には事項または数字を記入すること。事項が列記してあるものについては、該当事項のすべてに○印をつけ、「その他」事項がある場合にはかっこ内に事項を具体的に記入すること。
４　Ⅰの２の「敷地面積」は、建築物の敷地内の行為の場合は建築物敷地の面積を記入すること。なお建築物の敷地外の場合で、敷地面積が算定されがたい場合は記入しなくてもよい。
５　Ⅰの３、Ⅱの２、Ⅲの２の「水平投影面積」はすべての工作物について記入すること。なお工作物が２つ以上になるときは、個々の面積と合計面積を記入すること。
６　Ⅰの３、Ⅱの２、Ⅲの２の「規模」の欄中「その他」欄には長さ、幅員、面積、容積等を記入すること。