第１号様式（第２条第１項）
風致地区内行為許可申請書
                                                         年     月     日　
香取市長　　　　　　　様

                                     　住    所
                           　申 請 者
                                     　　　氏    名                         　　 

                                           法人にあっては主たる事務所の所在地
                                               および名称ならびに代表者氏名      
                                          
(連絡先)
香取市風致地区条例第２条第１項の規定による風致地区内の行為の許可を受けたいので、下記のとおり関係図書を添えて申請します。
記
１ 風致地区名		
２　許可を受けようとする行為の    種類	
（1）建築物の建築又は工作物の設置
（2）建築物その他工作物の色彩の変更
（3）宅地の造成、土地の開墾、その他の土地の形質の変更
（4）水面の埋立てまたは干拓
（5）木竹の伐採
（6）土石の類の採取
（7）屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積	
３　行為の目的及び理由		 6. 行為地の地ぼう		
４　行為地の所在地（地名・地番）		 7. 行為の期間	着手予定    年    月    日
完了予定    年    月    日	
５　行為地の地目	（ｱ）田，（ｲ）畑，（ｳ）宅地
（ｴ）山林，（ｵ）原野
（ｶ）その他（           ）	 8. 行為の内容	別添関係図書のとおり	
摘      要		
備考
１　申請者は本人とする。代理人をもって申請する場合は「申請者住所氏名」欄の下に住所氏名等を記入し、別に委任状を添付すること。
２　「住所」および「行為地の所在地」については、府県、市郡、区町村、字および街区符号、住所番号等を記入すること。なお、「行為地の所在地」については、それが広域にわたる場合は、「××地内」または「××地の一部」と記入してもよい。
３　２および５については、該当事項に○印をつけること。
４　３および６については、具体的にわかりやすく記入すること。なお、３の「行為の目的および理由」については、自家用、農林漁業用の別を記入のこと。６の「行為地の地ぼう」については、傾斜地、平たん地の別、林地、伐採跡地および立竹木、建築物、その他の工作物の有無を記入すること。
５　許可を受けようとする行為の区域に含まれる土地の全部事項証明書、その他市長が必要と認める図書を添付のこと。
６　申請者欄の氏名を自署する場合は、押印を省略することができる。