別　記
第１号様式（第７条第１項）
教育支援センター通学希望書
年　　月　　日

　香取市立　　　　　　校長　様

保護者氏名　　　　　　　　　　

　下記の者の香取市教育支援センターへの通学を希望します。

記

希望センター	ふれあいステーション佐原・ふれあいステーション小見川	
ふりがな
児童・生徒氏名	　	性別	男
女	
生年月日・年齢	　　　　　　　　　年　　　月　　　日　（満　　　歳）	
在籍校・学年組	香取市立　　　　　　　　　学校　　・　　第　　学年　　組	
学級担任氏名	　	
現住所
電話番号	

（電話番号　　　　　　　　　　　）	
ふりがな
保護者氏名	　	続柄	　	
希望理由