様式第8号(第6条関係)

後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書

〇〇年〇〇月〇〇日

書類を提出される方の、
氏名・続柄・住所・
電話番号

（宛先）千葉県後期高齢者医療広域連合長

　次のとおり申請します。

申請者氏名	後期　一太郎　　　　　　　	本人との関係	　
　　　子	
申請者住所	〒２８７－０００１
香取市佐原ロ〇〇〇〇番地　電話番号0478（　54　）〇〇〇〇	

被保険者	被保険者番号	９	８	７	６	５	４	３	２	個人番号		
	フリガナ	　コウキ　フミオ	生年月日	　　〇〇年〇〇月〇〇日	
	氏名	　
後期　二三夫			
	住所	〒２８７－０００１
香取市佐原ロ△△△△番地
電話番号0478（　52　）〇〇〇〇　	

資格確認書等の再交付する対象の方の、被保険者番号・氏名・生年月日・住所・電話番号

再交付する書類	
１　資格確認書
２　資格情報通知書
３　特定疾病療養受療証
４　その他(　　　　)	
申請の理由	１　紛失・焼失
２　破損・汚損
３　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

再交付する書類（資格確認書等）及び、再交付する理由に丸をつける