様式第8号(第6条関係)

後期高齢者医療資格確認書等再交付申請書

年　　月　　日

（宛先）千葉県後期高齢者医療広域連合長

　次のとおり申請します。

申請者氏名		本人との関係	　	
申請者住所	〒
電話番号　　　　(　　)　　　　　	

被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号	　	
	フリガナ	　	生年月日	　　年　 　月　　 日	
	氏名	　			
	住所	〒

電話番号　　　　(　　)　　　　　	
再交付する書類	１　資格確認書
２　資格情報通知書
３　特定疾病療養受療証
４　その他(　　　　)	
申請の理由	１　紛失・焼失
２　破損・汚損
３　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)