第９号様式（第22条第４号）
水道使用中止（廃止）届

年　　月　　日

香取市長　　　　　　　様

住　　所
届出者　（ふりがな）
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

住　　所
管理人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日から、水道の使用を中止（廃止）したいので、香取市水道事業給水条例第21条第１項第１号の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
給
水
装
置	場所（住所・アパート名称・部屋番号）		
	水栓番号