第13号様式（第22条第８号）
給水装置所有者変更届

年　　月　　日

香取市長　　　　　　　様

住　　所
届出者　（ふりがな）
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

香取市水道事業給水条例及び香取市水道事業給水条例施行規程の内容に同意し、給水装置の所有者を変更したので、同条例第21条第２項第２号の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
給水装置の場所（住所・アパート名称・部屋番号）	

	
新所有者の住所・氏名	

	
旧所有者の住所・氏名	

	
変更年月日	
年　　　月　　　日
	
変更の理由（該当するものを○で囲む。）	１　土地売買　　２　家屋売買　　３　装置のみ売買
４　名義変更　　５　相　　続　　６　贈　　与