第12号様式（第22条第７号）
水道使用者変更届

年　　月　　日

香取市長　　　　　　　様

住　　所
届出者　（ふりがな）
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

香取市水道事業給水条例及び香取市水道事業給水条例施行規程の内容に同意し、水道の使用者を変更したので、同条例第21条第２項第１号の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
給水装置の場所（住所・アパート名称・部屋番号）		
新使用者の住所・氏名		
旧使用者の住所・氏名		
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
料金納入方法	１　口座振替　　２　納入通知書	
納入通知書送付先	郵便番号
住　　所
氏　　名
電話番号