第６号様式（第22条第１号）
水道使用開始申込書

年　　月　　日

香取市長　　　　　　　様

住　　所
（ふりがな）
申込者　氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

住　　所
管理人
　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　

香取市水道事業給水条例及び香取市水道事業給水条例施行規程の内容に同意し、　　　　年　　月　　日から下記の給水装置により水道の利用を開始したいので、同条例第16条の規定により、申し込みます。

記
給水装置の場所
（住所・アパート名称・
部屋番号）		
料金納入方法	１　口座振替　　２　納入通知書	
納入通知書送付先	郵便番号
住　　所
氏　　名
電話番号	
備　考	
１　管理人は、給水装置を共用する場合又は共有する場合のみ記入してください。
２　料金納入方法が口座振替の場合は、金融機関での手続きをお願いします。