第２号様式（第２条の２）
給水装置工事検査申請書

年　　月　　日

香取市長　　　　　　　様

住　   　所
申請者　（ふりがな）
氏 　　  名　   　   　　　　　　　　

指定給水装置工事事業者　
住　　　　所
氏名又は名称
代表者の氏名　　　 　　　　　　　　　

　香取市水道事業給水条例第６条第２項の規定により、下記のとおり給水装置工事の検査を申請します。

記

工事場所	　	
承認年月日及び番号	　　　　　　　年　　月　　日　第　　　　　　　　号	
工事の種別	新設・改造・修繕・撤去	
担当主任技術者名