別　記
第１号様式（第２条第１項）
給水装置工事申請書

年　　月　　日

香取市長　　　　　　様

住　　所
申請者　（ふりがな）
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号

指定給水装置工事事業者
住　　所
氏名又は名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　

香取市水道事業給水条例及び香取市水道事業給水条例施行規程の内容に同意し、同条例第５条第１項の規定により、下記のとおり給水装置工事を申請します。

記
工事種別	１　新設　　２　改造　　３　修繕　　４　撤去	
工事場所		
使用者	ふりがな		
	氏　　名		
	人員	　　人	用途	１　専用（ア　一般用　イ　公衆浴場）　２　共用	
給水装置工事の利害関係人の承諾（関係あるものに記入）	
　この給水装置工事について、申請者に承諾しました。工事その他に関する問題は、当事者間で処理します。	
土　地
所有者	　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    ※氏名は自署してください。
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　   (法人の場合は記名押印)	
建　物
所有者	　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    ※氏名は自署してください。
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    (法人の場合は記名押印)	
既　設
給水管
所有者	　　　　年　　月　　日
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    ※氏名は自署してください。
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    (法人の場合は記名押印)	
給水装置工事施行の予定期日	　　　　年　　月　　日	
添付書類	設計書　　１部	
担当主任技術者名		
※　承認年月日	　　　　年　　月　　日	※　承認番号	第　　　　　　　号