承認番号

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　給 水 装 置 工 事 確 認 書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水栓番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事場所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者

　　水道法第２５条の１０の規定に基づき、下記項目について確認したことを報告します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定給水装置工事事業者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当主任技術者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
確認事項	確  認  結  果	
１．管の種類	□計画のとおり         　 □変更あり	
２．管の口径	□計画のとおり          　□変更あり	
３．布設延長	□計画のとおり          　□変更あり	
４．管の埋設深さ	□公道部	□       cm        	
	□私道部	□60cm以上      □その他　　　　cm	
	□宅内部	□30cm以上      □その他　　　　cm	
５．管の接合	□適正	
６．逆流防止装置の設置状況	□適正　　　　　　　　　　　　　□該当なし	
７．吐水口と越流面との間隔	□適正	
８．給水用具の取付状況	□適正	
９．給水栓等の位置	□計画のとおり         　□変更あり	
10．管の防護措置	□適正　　　　　　　　　　　　　□該当なし	
11．使用材料の確認	□認証品	
12．常圧の確認	□　　　　　　　　　　　MPa	
13．耐圧試験(1.0MPa･５分間)
　　　（写真添付のこと）	□漏水無し	
14．水質検査	□残留塩素0.1mg/ℓ以上を確認    □未確認	
15．明示シート敷設（道路）	□あり              　　　□該当なし	
16．路面復旧状況	□良好　（□仮復旧    □本復旧）