別　記
第１号様式（第４条）
生涯学習人材バンク事業登録申請書

年　　月　　日　

　香取市生涯学習人材バンク事業推進協議会長　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり香取市生涯学習人材バンク事業に登録したいので、香取市生涯学習人材バンク事業実施要綱第４条の規定により申請します。

記

ふりがな
氏名	　	性別	男女	生年月日	年　　月　　日	
住所	　〒	
電話番号	　	FAX番号	　	
サポート内容
（具体的に）	（学習支援事業・子供体験学習事業）	
活動内容	曜日
時間	日　月　火　水　木　金　土
午前　　午後　　夜間	備考	
	指導対象	　・乳幼児　　・小学生（低）　　・小学生（中）　　・小学生（高）
　・中学生　　・高校生　　　・成人　　　・高齢者
　・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	対象人数	（　　　　）人　から
（　　　　）人　まで	備考	
	対象レベル	　・初級　・中級　・上級
　・その他（　　　　　　　　　）	備考	
	教材等	　	
	共同指導者	　	
公開の有無	人材バンク事業登録名簿による情報の公開を承認
　　　　　（する　　しない）	
　注　未成年者の申請は、保護者名でお願いします（保護者の同意が必要です。）。