第３号様式（第10条第１項）

生涯学習人材バンク事業利用申込書

年　　月　　日　

　香取市生涯学習人材バンク事業推進協議会長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり香取市生涯学習人材バンク事業を利用したいので、香取市生涯学習人材バンク事業実施要綱第10条第１項の規定により申し込みます。

記

事業種	　	
利用者名（利用団体名）	　	
利用日時	　　　　　　　　年　　月　　日（　　）

　　　　　時　　分　　～　　　時　　分	
利用場所	　	
参加対象及び人数
	・乳幼児（　　人）・小学校低学年（　　人）
・小学校中学年（　　　人）
・小学校高学年（　　人）・中学生（　　人）
・高校生（　　人）・成人（　　人）・高齢者（　　人）

合計（　　　人）	
利用目的（利用内容）	　	
備考（希望の講師等）	　	
　注　利用目的（利用内容）は、具体的に記入してください。