第３号様式（第７条第１項）

香取市防災士資格取得支援補助金交付請求書

年　　月　　日

　香取市長　　　　　　様

請求者　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　年　　月　　日付け香取市指令第　　　号で決定した香取市防災士資格取得支援補助金の交付を受けたいので、香取市防災士資格取得支援補助金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり請求します。

　１　交付請求額　　　　　　金　　　　　　　　　　　円

　２　振込先
金融機関名	銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	本　店
支　店	
	種目	普通（総合）・当座	口座番号								
口座名義人	フリガナ		
	氏　　名