別　記
第１号様式（第７条第１項）
中間前金払認定請求書

工事名		
工事場所		
契約年月日	年　　月　　日	
工　　　期	年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで	
請負代金額	　　　　　　　　　　　　　円（　　　　　　　　　　　円）	
前払金額	　　　　　　　　　　　　　円	
中間前払金額	　　　　　　　　　　　　　円	
摘　　　要	

	

　上記の工事について、中間前金払の支払を請求したいので、要件を具備していることを認定されたく請求します。

年　　月　　日

　　　　　　　　　受注者　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者(受任者)職氏名　　　　　　　　　　

　　香取市長　　　　　　　　様
	
（注）１　継続費等の場合は、「請負代金額」欄の（　）内に当該年度の出来高予定額を記入する。
　２　継続費等の場合は、当該年度の前払金額及び中間前払金額を記入する。