別記様式（第６条第１項）

　　　　　　　専任の主任技術者の兼務届出書

年     月      日

香取市長　様　　

（受注者）
商号又は名称　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり、同一の専任の主任技術者が工事を兼務したいので届け出ます。

記
主任技術者氏名	 	
新 
た 
に 
配 
置 
す 
る 
工 
事
	専任・非専任の区分	専任            非専任            ※どちらかに○をつける	
	工事名	 	
	工事箇所	 	
	請負予定金額	 	
	工期	年     月      日～　　　年     月      日	
	現場代理人予定者	※現時点の予定者	
	発注者、 工事担当課	※公告等に記載してあるもの	
既 
に 
配 
置 
し 
て 
い 
る 
工 
事

	専任・非専任の区分	専任            非専任            ※どちらかに○をつける	
	工事名	 	
	工事箇所	 	
	請負代金額	 	
	工期	年     月      日～     年     月      日	
	現場代理人	 	
	発注者、 工事担当課	 	
	工事担当者、 電話番号	 	
兼務場所　　　　　　　　距離　　　．　　km    縮尺１：　　　　(縮尺を記入)	

注(1) 本届出書は、契約締結前 （事後審査型入札は落札候補者の時点、その他の入札は落札者の決定後、随意契約は契約の相手方決定後） に提出してください。
(2) 本届出書を提出する工事は、主任技術者が 「専任する工事－専任する工事」 及び 「専任する工事－非専任の工事」の場合のみです。「非専任の工事－非専任の工事」は提出不要です。
なお、「専任する工事－非専任の工事」の場合でも、兼務できる工事の数は２件です。
(3) 既に配置している工事の発注者に、兼務することについて内諾を得ること。
(4) 本届出書の提出の際に、既に配置している工事の工事請負契約書の写し を提出すること。
(5) 兼務場所欄には地図を貼付するとともに、既に配置している工事と新たに配置する工事の場所を記載し、距離
と縮尺を明記すること。別紙でも可。
(6) 既に配置している工事と新たに配置する工事が同一場所である場合の地図は不要であり、 枠内に 「同一場所に
おける兼務」と記載すること。
(7) 本届出書を提出し発注者が確認をした後に、 既に配置している工事の発注者に対して本届出書の写しを提出す
ること。
(8) 同一の専任の主任技術者が兼務する工事において、やむを得ない事由により専任を要する監理技術者への途中
変更が必要となった場合、主任技術者の途中交代を認めます。ただし、この場合においても、交代前後における技
術者の技術力が同等以上に確保される等、 工事の継続性、 品質確保等に支障がないと認められるものに限ります。
【チェック欄】      ①かつ②の確認、③④⑤の確認

①　□ 一体若しくは連続性が認められる　・　□　相互に調整を要する
②　□ 工事現場の相互の距離が１０ km以内
③  □ 既に配置している工事の発注者に兼務の内諾を得ている
④  □ 主任技術者の資格要件
⑤  □ 工事実績情報システム（CORINS) 登録状況