第９号様式（第14条第４項）
（下請セーフティネット債務保証事業）
工事請負代金請求書

　　　　年　　月　　日

　香取市長　　　　　　様

（債権譲受人）　住所
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　実印

　　年　　月　　日付け債権譲渡承諾書に係る工事請負代金債権について下記のとおり請求します。
記
一　請求金額
　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　　ただし、（工事名）　　　　　　　　　工事（工事場所）　　　　　　　　の代金

　　　　（内訳）
　　　　（１）　請負代金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　（２）　前払金受領済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
（３）　中間前払金受領済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　（４）　部分払金受領済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　（５）　履行遅延の場合における損害金等　　　　　　　　　　　　円
　　　　（６）　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

二　支払口座等
　　　　　１　振込希望金融機関名、支店名
　　　　　　　　
　　　　　２　預金の種別、口座番号
　　　　　　　　
　　　　　３　口座名義
　　　　　　　　（フリガナ）　　　　　　　　
　　　　　４　請求者の連絡先
　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　電　話
　　　　　　　　ＦＡＸ