第９号様式（第10条第２項）
香取市市民センター使用料還付申請書
　香取市長　様
（申請　　年　　月　　日）
住所(所在地)	電話番号　　　　　　　　　	
法人又は団体名		（注）太枠の中だけ記入してください。	
氏名(代表者名)			
　次のとおり申請します。
使用日時	年　　月　　日(　　曜日)　　　　　時～　　　　時	
使用施設名		使用許可番号		
行事名		納付年月日	年　月　日	
還付理由		
　ここから下は記入しないでください。
決定内容		区分	金額	
		既納使用料	円	
		還付率	％	
		還付額	円	
　※　使用許可書、使用変更・取消許可書及び領収書を添付してください。