Author: 香取市

第２号様式（第４条第１項第２号）

被　災　証　明　申　請　書

　　　　　年　　　月　　　日
　香　取　市　長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　（　　　　）　　－

（１）被災者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　

（２）被災者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　

（３）対象物件所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

（４）被災の原因　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　

（５）被災の状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（６）証明の必要な理由　　　  □　損害保険等の給付金請求に必要なため
□　被災者支援制度等の請求に必要なため
        　　　　　　　　　　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

（７）□ 証明・支援に必要な被災世帯の住民記録情報を公募等にて確認すること承諾します。

（注）「被災証明書」は、住家以外の被害の状況を証明するものです。住家の被害の程度（「全壊」、「半壊」等の別）の証明が必要な場合は、「り災証明書」の申請をしてください。
※本人若しくは同一世帯以外の方が申請者の場合は、下記委任状に記入してください。

委　　任　　状
香取市長　様
　　　上記申請者　　　　　　　　　　　　に被災証明書の申請・受領について委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　委任者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

市確認欄

本人確認欄

□住基
□運転免許証
□保険証

□マイナンバーカード
□外国人登録証
□納税通知書

□職員による確認
□その他
（　　　　　　　　　　　）